クーリング・オフ専用受付フォーム

下記必須事項をご入力して送信してください。
」は必須項目です。

下記契約を解除いたします。

加入申込日
 月
 日
加入者氏名
姓  
名    ※全角でご入力ください。
ふりがな
せい 
めい   ※全角でご入力ください。
ご住所
- ※半角英数
(市区町村・番地)
(ビル・マンション名)
電話番号
※半角英数 ハイフン(-)無し (例:06123456789)

※日中ご連絡がとりやすい電話番号をご入力ください。

メールアドレス
※半角英数

◆迷惑メールの設定について◆
お使いのメールソフト・フリーのメールサービスの設定により、
当社からのメールが迷惑メールとして受信される場合がございます。
迷惑メールフォルダで受信されるメールもご確認いただきますようお願いいたします。

メールアドレス(確認用)
※半角英数
申込金の返金方法

口座振込

振込先
(銀行・信用金庫)
(支店番号・通帳記号)
(支店名)
(預金種目)
普通 当座
(口座番号・通帳記号)
(口座名義人 漢字)
(口座名義人 カナ)
希望連絡方法
メールでの連絡希望
電話での連絡希望
その他

※その他を選択された方は、ご希望のご連絡方法を下記「ご質問等」欄に入力してください。

担当者名
※全角でご入力ください。
ご質問等
(800文字以内)
プライバシーポリシー
への同意

当WEBサイトから送信いただく個人情報について、当サイトの「プライバシーポリシー」に基づいて管理させていただきますので、同意いただいた上で、情報の入力をお願いいたします。

※送信内容はSSL暗号化通信により高度なセキュリティで保護されます。

プライバシーポリシーに同意する

必要項目が全て入力されていることをご確認の上、「確認する」ボタンを押してください。